Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowi min. karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Zawiera ona min. rozpoznania choroby, wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji, opis zastosowanego leczenia, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia, okres czasowej niezdolności do pracy, terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania, datę wypisu.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego wystawiana jest na podstawie informacji zawartych w historii choroby. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.
KODY E- RECEPT, E-ZWM
Karta informacyjna zawiera:
–informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 686);
–adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi;
Ponadto, w przypadku wystawienia zlecenia w postaci elektronicznej świadczeniodawca przekazuje świadczeniobiorcy informację o wystawionym zleceniu zawierającą kod dostępu:
1) na wskazany w systemie informacji w ochronie zdrowia adres poczty elektronicznej, jeżeli dotyczy;
2) na wskazany w systemie informacji w ochronie zdrowia numer telefonu, w postaci wiadomości zawierającej co najmniej identyfikator zlecenia oraz kod dostępu – na żądanie świadczeniobiorcy wyrażone w Internetowym Koncie Pacjenta,
3) w postaci wydruku – w przypadku braku w systemie informacji w ochronie zdrowia danych, o których mowa w pkt 1 i 2, oraz na żądanie pacjenta, albo w innej uzgodnionej postaci zawierającej co najmniej identyfikator zlecenia i kod dostępu oraz określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia.
Przepis nie wskazuje, że kody E-ZWM mogą znaleźć się w karcie informacyjnej.
Przeczytaj także: Prof. Szczeklik: odstąpienie od terapii daremnej nie oznacza zaprzestania leczenia
KODY NA E- SKIEROWANIA
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera:
– terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
W przypadku skierowania, wystawianego w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej otrzymuje informację o wystawionym skierowaniu zawierającą kod dostępu:
1) na wskazany w systemie informacji w ochronie zdrowia, adres poczty elektronicznej, jeżeli dotyczy;
2) na wskazany w systemie informacji w ochronie zdrowia numer telefonu, w postaci wiadomości zawierającej co najmniej kod dostępu oraz informację o konieczności podania numeru PESEL – na żądanie świadczeniobiorcy wyrażone w Internetowym Koncie Pacjenta,
3) w postaci wydruku – w przypadku braku wskazania w systemie informacji w ochronie zdrowia, danych, o których mowa w pkt 1 i 2, oraz na żądanie świadczeniobiorcy, albo w innej uzgodnionej postaci zawierającej co najmniej klucz dostępu do skierowania lub kod dostępu.
Przepis nie wskazuje, że kody e-skierowań mogą znaleźć się w karcie informacyjnej.
Patronat merytoryczny: KMITA Kancelaria
Źródło:
Ustawa- Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Rozporządzenie – Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.
