Od 1 stycznia 2021 r. podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. W przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dopuszczalne jest jej prowadzenie w postaci papierowej. Problem może budzić sposób składania podpisu przez pacjentów w dokumentacji.
Niekiedy wymagana jest zgoda pacjenta na zabieg lub udzielenie informacji o stanie zdrowia, upoważnieniu do dokumentacji medycznej. W związku z prowadzeniem dokumentacji elektronicznej w podmiotach leczniczych powstaje problem dotyczący sposobu wyrażania zgody w formie pisemnej przez pacjenta.
Elektroniczna dokumentacja medyczna - dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Zgoda pacjenta, a dokumentacja elektroniczna
Oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia innym osobom, o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.
W przypadku zabiegu operacyjnego albo leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta zgoda wymaga formy pisemnej.
Jeśli dokumentacja jest prowadzona w formie elektrycznej, to zgoda pacjenta również powinna zostać umieszczona w takiej dokumentacji.
Jest kilka możliwości, które można zastosować w szpitalu, aby zgoda znalazła się w dokumentacji elektronicznej:
1) zeskanowanie dokumentacji papierowej, uwierzytelnienie jej i wprowadzenie do systemu,
2) założenie przez pacjenta konta, gdzie będzie miał swój indywidualny login i hasło, a na koncie certyfikowany podpis.
Usługodawca może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną
Digitalizacja dokumentacji medycznej następuje przez sporządzenie jej odwzorowania cyfrowego i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osobę upoważnioną przez usługodawcę do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.
Podpis pacjenta na tablecie
W niektórych podmiotach leczniczych pacjenci podpisują dokumenty za pomocą rysika w tablecie. Jeśli od strony technicznej urządzenie rejestruje cechy biometryczne osoby składającej podpis i jest możliwość na tej podstawie ustalenia autentyczności i tożsamości osoby podpisującej, to nie sposób takiemu podpisowi odmówić cech podpisu własnoręcznego. Konieczne jest wyposażenie tabletu w aktywny rysik, który będzie umożliwiał zbieranie takich cech podpisu jak siła nacisku, prędkość pisania, ilość oderwań od ekranu i ogólny czas pisania. Obecnie obowiązujące przepisy nie przewidują rozwiązania umożliwiającego podpisywanie dokumentacji za pomocą rysika i tabletu. W praktyce prezentowane są różne podejścia co do możliwości składania podpisu przez pacjenta na tablecie. Niektórzy uznają dokument podpisany na ekranie tabletu za dokument sporządzony w formie pisemnej, a inni twierdzą, że jest to jedynie forma dokumentowa. W praktyce oznacza to, że istnieje ryzyko, że pacjent będzie próbował uchylić się od skutków takiej zgody.
prof. Fryderyk Zoll: „nie jest możliwe złożenie w ten sposób (na tablecie) podpisu spełniającego wymóg własnoręczności, gdyż mimo podobieństwa linii nie można utrwalić w ten sposób naturalnego odcisku ręki, a co za tym idzie – linia pisma stanowiłaby w takim wypadku jedynie pewne odzwierciedlenie naturalnego pisma, nigdy nim nie będąc”
prof. Mariusz Załucki: „Także złożenie oświadczenia woli w sposób elektroniczny (np. na tablecie) wraz z podpisem składającego to oświadczenie zdaje się być wystarczające do przyjęcia, że forma pisemna jest dochowana, o ile istnieje możliwość odtworzenia podpisu i ustalenia jego autentyczności, a zatem ustalenia i potwierdzenia tożsamości osoby składającej oświadczenie woli”
Najważniejsze jest by zapewnić, że zapisane cechy podpisu umożliwią zidentyfikowanie osoby składającej podpis na takich samych zasadach jak przy podpisie tradycyjnym. Ponadto, dokument podpisany odręcznie podpisem biometrycznym musi zostać zabezpieczony przed modyfikacjami. Tylko wtedy podpis złożony przy użyciu rysika na tablecie może pełnić funkcje przypisywane podpisowi własnoręcznemu i zwykłej formie pisemnej. Wśród cech tradycyjnego podpisu wyróżnia się wygląd podpisu, tempo kreślenia podpisu czy siłę nacisku.
Przeczytaj także: Dokumentacja pracownicza. Jakich dokumentów nie wolno żądać pracodawcy od pracownika?
Źródło: Z. Długosz, K. Stolarski, Forma czynności prawnej dokonanej odręcznym podpisem biometrycznym, PPH 2018, nr 7, s. 28-33
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
